Wij gaan je helpen om alle gegevens te verzamelen die nodig zijn om te starten met een aanmeldgesprek. Dit duurt ongeveer 5 minuten.
Stap 1 van 8
Zo weten we of we jou of iemand anders mogen aanspreken in het vervolg van dit formulier.
Kies eerst een optie.
Het ADHD Expertisecentrum voor jongvolwassenen is er voor iedereen die bij aanmelding 18 tot en met 30 jaar is. Met je geboortedatum controleren we dat meteen voor je.
Vul een geldige geboortedatum in.
Voor deze aanmelding moet de leeftijd 18 tot en met 30 jaar zijn.
We behandelen helaas geen aandacht- en concentratiehulpvragen en/of ADHD voor cliënten van 31 jaar en ouder.
Heeft VGZ Zorgbemiddeling je naar ons doorverwezen en heb je daarbij een ZAB-nummer ontvangen? Dan kun je dit hieronder invullen, zodat je aanmelding direct goed terechtkomt.
Vul een ZAB-nummer van precies 7 cijfers in.
Vul de naam in van degene die zich aanmeldt voor behandeling.
Vul je voornaam in.
Vul je achternaam in.
Vul een geldig BSN in (9 cijfers).
Met je postcode en huisnummer zoeken we de locatie bij jou in de buurt.
Vul een geldige Nederlandse postcode in (bijv. 1234 AB).
Vul een geldig huisnummer in (alleen cijfers).
We gebruiken je gegevens alleen om contact op te nemen over je aanmelding.
Vul een geldig telefoonnummer in (minimaal 10 cijfers).
Vul een geldig e-mailadres in.
Voor behandeling hebben we een geldige verwijsbrief nodig van je huisarts of een andere verwijzer. Een foto met je telefoon is ook prima.
Toegestane formaten: PDF, JPG, PNG, DOC. Maximaal 10 MB.
Voeg een verwijsbrief toe (PDF, JPG, PNG of DOC, max 10 MB).
Dit bestandsformaat wordt niet ondersteund. Gebruik PDF, JPG, PNG of DOC.
Dit bestand is groter dan 10 MB. Kies een kleiner bestand.
Klopt alles? Dan versturen we je aanmelding naar ons planbureau.
Verzenden is niet gelukt. Probeer het nog eens of neem contact op met ons planbureau via 088 033 0600.
Deze pagina is nog niet operationeel: de koppeling met ons aanmeldsysteem is nog niet definitief geconfigureerd. Neem in de tussentijd telefonisch contact op met ons planbureau via 088 033 0600.
Dankjewel! Ons planbureau neemt binnen 5 werkdagen contact met je op om een aanmeldgesprek in te plannen. Je ontvangt zo een bevestiging per e-mail.
